Classificação de risco: como atender pacientes com o aumento da dengue

O Brasil está se aproximando do final do verão e, com isso, a temporada de chuva ganha destaque. A incidência solar aumenta e alguns problemas chegam. Desde o início da pandemia provocada pelo Sars-Cov-2, ou novo coronavírus, as campanhas de combate ao mosquito Aedes aegypti foram reduzidas e a mídia como um todo diminuiu o destaque deste vetor, transmissor de quatro doenças que podem ser letais. 

O Aedes aegypti é o principal transmissor da dengue, da febre amarela, do Zika Vírus e também do chikungunya. Somente a fêmea deste mosquito é capaz de transmitir as doenças citadas e cada uma pode botar de 60 a 120 ovos por vez. Do ovo à fase adulta, o mosquito leva apenas 10 dias para completar seu desenvolvimento e pode viver até 30 dias. Por isso, o controle do vetor é tão importante para auxiliar a combater essas doenças potencialmente letais. 

Como já falado, durante a pandemia, ouviu-se pouco sobre o controle do Aedes aegypti e das campanhas de combate ao mosquito da dengue, e isso teve um preço. O aumento no número de casos de dengue no Brasil é expressivo. Até o momento, ocorreram quase 91 mil casos registrados em nosso país, representando uma taxa de 42,3 casos a cada 100 mil habitantes, aproximadamente. Se comparado com o mesmo período do ano passado, houve um aumento de pouco mais de 43% no número de casos registrados. 

Quando comparamos as regiões do país, a região centro-oeste foi a que apresentou um maior número de incidência de casos de dengue, com 236,6 casos a cada 100 mil habitantes. O norte teve 75,2 casos a cada 100 mil habitantes, o sudeste 24,9 casos a cada 100 mil habitantes, o nordeste do Brasil com 16,4 casos a cada 100 mil habitantes e, por último, com a menor taxa de casos, está a região o sul, 15,7 casos a cada 100 mil habitantes.

Em relação ao número de casos graves de dengue no Brasil, ainda no mesmo período analisado, foram confirmados 75 casos graves e 833 casos com sinais de alerta. Ainda, foram confirmados 15 óbitos em decorrência da doença no país e outros 46 estão em investigação. A grande questão que paira no ar é se seu centro médico sabe como realizar a triagem correta de casos mais graves, que necessitam de uma intervenção rápida, e casos leves, que podem esperar mais um pouco.

Como se preparar para atender os pacientes

Análise do histórico 

Para atender o paciente com suspeita de dengue, primeiro, é necessário identificá-lo na triagem e alguns sintomas devem ser observados, como a apresentação de febre com duração máxima de sete dias. Mas só isso não é suficiente, é necessário que o paciente apresente, pelo menos, mais dois sintomas, como cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração, a apresentação ou não de hemorragias, ter estado em um local de possível transmissão nos últimos 15 dias e viver em regiões endêmicas. 

        Vale ressaltar que é necessário que todo paciente diagnosticado como caso de dengue seja notificado imediatamente à Vigilância Epidemiológica da região em que vive. 

De acordo com uma cartilha emitida pelo Ministério da Saúde, alguns critérios devem ser respeitados para realizar o melhor acolhimento do paciente e sua respectiva classificação no grupo de risco adequado: 

1. Data de quando os sintomas tiveram início;
2. A cronologia do aparecimento dos sintomas;
3. Definição da curva de febre que o paciente apresentou;
4. Relato de sangramentos e/ou hemorragias na pele ou nas mucosas;
5. Observar se no histórico passado pelo paciente houve vômitos com resquícios de sangue, fezes escuras como borras de café e/ou com sangramento;
6. Observar se algum sinal clínico ou laboratorial mostra possibilidades de que a doença evolua para a sua forma mais grave:
   1. Forte dor abdominal;
   2. Persistência de vômitos;
   3. Hipertensão postural;
   4. Hipertensão lipotimia;
   5. Hepatomegalia dolorosa;
   6. Apresentação de sangramentos recorrentes nas mucosas;
   7. Irritabilidade;
   8. Sonolência;
   9. Diminuição rápida do número de plaquetas;
   10. Dificuldades para respirar;
   11. Rápida queda na temperatura corporal;
   12. Hipotermia;
   13. Redução do volume da urina;
   14. Rápida elevação no número total de hematócritos.

Análise dos sintomas físicos

Estes são alguns dos sinais presentes e que devem ser observados e coletados quando está sendo montado o histórico do paciente. A anamnese é fundamental para que o paciente que apresenta a doença seja encaminhado e acolhido de forma correta. Mas não é a única coisa que deve ser analisada. Alguns exames físicos vão auxiliar na maneira como a triagem será realizada. Ainda segundo o Ministério da Saúde, seguem alguns exames que são indispensáveis: 

1. Avaliar o estado de consciência do paciente:
   1. irritabilidade;
   2. sonolência;
   3. apatia;
   4. cansaço extremo;
   5. entre outros sintomas.
2. Pulso periférico, podendo ser presente ou ausente:
   1. ele está rápido, normal, fino ou cheio > observar atentamente estes sintomas.
3. Observe com atenção como está a pele do paciente. Ela pode estar:
   1. seca;
   2. úmida;
   3. com excesso de gordura;
   4. pálida;
   5. corada.
4. Sangramento nas mucosas.
5. Sangramento na pele.
6. Observar possíveis erupções cutâneas avermelhadas e a data com a qual elas apareceram no paciente.
7. Pulsação do paciente:
   1. Ela pode ser: normal, ausente ou fraca.

Estes são alguns dos exames clínicos que podem ser feitos na hora da triagem para auxiliar no melhor encaminhamento do paciente. Mas ainda tem um terceiro exame que pode ser feito na hora da triagem para realizar o melhor acolhimento do paciente. Quando toda esta lista está completa, é chegada a hora definitiva de classificá-los de acordo com o índice de urgência que o atendimento demanda. 

Exame Diferencial

O exame diferencial é importante e interessante no caso específico da dengue, pois ela tem largo espectro clínico e pode ser facilmente confundida com outras doenças, além de manifestar sintomas dinâmicos, que podem mudar muito rapidamente. Alguns exemplos que podem e devem ser abordados no exame diferencial são:

1. A Síndrome Febril:
   1. Muitas doenças apresentam a febre como sintoma, como a Influenza, o Sars-Cov-2, hepatites virais. Logo, deve-se ficar atento a este sintoma para que ele não seja confundido e o resultado do exame seja deficiente.
2. Síndrome Hemorrágica Febril:
   1. Mais um exemplo de sintoma que pode ser facilmente confundido com outras doenças graves, como a febre amarela, hantavirose, malária, leptospirose.
3.  Feridas vermelhas na pele:
   1. Seguindo os exemplos dados acima, a aparição de manchas vermelhas na pele também ocorre com outras doenças e merece um olhar especial. Algumas das doenças que apresentam este sintoma são: sarampo, escarlatina, rubéola, parvovirose, entre outras.
4. Fortes dores abdominais:
   1. As dores abdominais também podem ser confundidas com outros problemas relativamente corriqueiros, como obstrução intestinal, apendicite, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, entre outras. 
5. Síndrome do choque:
   1. A síndrome do choque é quando o organismo é contaminado. Trata-se de um evento raro e pode levar à morte do paciente. Por isso, é muito importante não confundir a dengue com este sintoma. São exemplos de síndrome do choque a septicemia, meningite por influenza do tipo B, febre purpúrica brasileira, entre outros. 
6. Meningite:
   1. Esta doença é extremamente letal e afeta milhões de pessoas por ano, alguns sintomas, como a forte dor de cabeça e atrás dos olhos, podem ser confundidos, levando o paciente a ser diagnosticado com dengue, quando na verdade ele apresentava meningite bacteriana ou viral. 

Classificação

Com a classificação de risco, o profissional responsável pode otimizar o atendimento conforme a necessidade clínica do paciente. Além disso, a triagem  possibilita a  realização dos exames  necessários para identificar possíveis sinais e sintomas da Dengue.

O grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR) listou os principais fluxogramas e discriminadores do Protocolo de Manchester relacionados com as queixas mais comuns de pacientes com suspeita de Dengue. 

A partir desses fluxogramas e/ou discriminadores sentinela — “sinais e sintomas de alerta” — o paciente deve ter seu fluxo de atendimento separado do fluxo rotineiro, sendo que o manejo clínico específico e protocolado deve ser feito por equipes capacitadas. Na tabela abaixo, estão alguns fluxogramas que podem ser utilizados como alerta.

Como já falamos, a dengue é uma doença volátil, em que os sintomas podem evoluir muito rapidamente, por isso é necessário que o paciente seja acompanhado de perto na espera, para que os sinais de piora sejam prontamente reconhecidos e a classificação seja alterada, se necessário. 

A ToLife é especialista no sistema de gestão e classificação de risco para o paciente, oferecendo menor custo para a rede hospitalar e maior conforto para os pacientes. Toda a inteligência para a realização dos protocolos clínicos é realizada por meio de um software moderno, rápido e robusto que automatiza todos os passos do processo de classificação com o Protocolo de Manchester. 

         Nesse caso, o enfermeiro que realizará o atendimento é automaticamente guiado pelos processos do software, diminuindo assim a chance de erros e minimizando os riscos de que outras doenças sejam confundidas com a dengue. 

Os sistemas de classificação de risco da ToLife reduzem o tempo médio de classificação de cada paciente, possibilitando a classificação completa em 2 minutos, além de:

• otimizar os recursos;
• reduzir a fila do pronto atendimento;
• melhorar significativamente a experiência do paciente com a rede hospitalar e a gestão do pronto atendimento, diminuindo a chance de erros, aumentando a precisão de diagnósticos corretos;
• reduzir a necessidade de treinamentos constantes de médicos e enfermeiros. 

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